領収書(見本)
※
医療機関によって、書類名やレイアウトなどが異なります。
※
「診療明細書付き領収書」は、「診療明細書」としてアップロードをお願いいたします。
次の事項が記載されていることをご確認ください。
入院共済金のご請求
①
氏名
②
入院期間
③
医療機関名
手術共済金のご請求
①
氏名
②
手術点数(または手術金額)
③
医療機関名
※
医療費助成等により治療費の自己負担がなく、領収書がお手元にない場合は、診療明細書のみをアップロードしてください。